Bartiméus – Rapport extern onderzoek ernstig incident

Naar aanleiding van het ernstige incident met een bewoner van Bartiméus op 18 oktober heeft Bartiméus een onafhankelijk onderzoek laten uitvoeren naar de toedracht van het incident. Dit bericht betreft de conclusies die daaruit kunnen worden getrokken.

De commissie heeft een nauwkeurige reconstructie gemaakt van het incident tot aan de aankomst van de bewoner in het ziekenhuis en is ook uitvoerig ingegaan op alle omstandigheden en factoren die daarbij een rol hebben gespeeld.

De commissie stelt vast dat de betrokken bewoner tijdens de dagbesteding vast voedsel heeft gekregen, dat over was bij een buurgroep na een kookactiviteit, en dat het aannemelijk is dat dit niet goed is doorgeslikt. Teruggekomen op de groep, heeft de bewoner tijdens de lunch gehoest en gespuugd. De bewoner is naar het ziekenhuis gebracht voor een onderzoek. Daarbij zijn voedselresten verwijderd. Vervolgens heeft zich een longontsteking ontwikkeld. De bewoner is helaas een week later in het ziekenhuis overleden. De commissie heeft geen uitspraak kunnen doen over het bestaan van een rechtstreeks verband tussen het geven van vast voedsel en het overlijden. Wat betreft de relevante omstandigheden heeft de commissie geconcludeerd dat de organisatieveranderingen bij het DAC (2011) en bij de sector Wonen (2012) geen aantoonbare invloed op het incident hebben gehad.

Naar aanleiding van het rapport zijn er gesprekken gevoerd met de betrokken medewerkers. Zij gaan beiden weer aan het werk. Tijdens het onderzoek zijn de medewerkers thuis geweest. Dat was geen strafmaatregel, maar juist om hen uit de wind te houden tijdens het onderzoek. Zij hebben de afgelopen weken ondersteuning aangeboden gekregen van een vertrouwenspersoon.

De commissie concludeert verder dat er verbetering mogelijk is ten aanzien van de manier waarop wij controleren of informatie die gedeeld wordt, ook aantoonbaar gelezen of gehoord wordt. Wij nemen deze conclusie van de commissie serieus en hebben inmiddels in onze brief aan de inspectie een plan van aanpak tot aanscherping van ons beleid aangekondigd. Dit brengt wel een discussie met zich mee hoe bureaucratisch we de zorg moeten maken. En wordt het daar dan veiliger van? Medewerkers hebben een eigen verantwoording om op de hoogte te zijn van de actuele informatie over de zorg voor onze bewoners.

Bartiméus moet er voor zorgen dat die informatie actueel en goed toegankelijk is. Controles mogen niet leiden tot frustratie rondom werkzaamheden of angst bij medewerkers om fouten te maken. Daar zullen wij met elkaar een goede balans in moeten vinden.

Het rapport is afgelopen vrijdag met een plan van aanpak aan de Inspectie van Volksgezondheid gestuurd. Zij zullen op basis van het rapport bepalen hoe zij hun eigen onderzoek zullen uitvoeren. De verwachting is dat het enige tijd zal duren voor wij hun bevindingen ontvangen.

Bron: http://www.bartimeus.nl, 4 december 2012

Delen
Share on Facebook0Tweet about this on Twitter0Share on Google+0Share on LinkedIn0Email this to someonePrint this page

  1. Blinde redt zichzelf tijdens aardbeving Sicilië16-01-2019 07:01:40
  2. “Voorlopig geen blindengeleidehond want ik heb een schrik gepakt van die dieren”16-05-2018 11:05:22
  3. “Meer dan duizend hechtingen”21-12-2017 08:12:07
  4. Vrouw blind na aanval door eigen hond21-12-2017 08:12:35
  5. Vijf jaar na ongeval krijgt halfblinde matador opnieuw steek in zelfde oog18-06-2017 05:06:53
  6. Medaille voor redden van blinde man uit kanaal18-06-2017 03:06:40
  7. Blinde jongen redt zijn mama nadat ze thuis instort15-06-2017 01:06:17
  8. Voetbalspits trapt oogkas doelman kapot17-04-2016 06:04:31
  9. 7-jarig meisje blind aan een oog door naspelen Holi31-03-2016 10:03:47
  10. Held duikt water in om slechtziende te redden08-03-2016 11:03:31
  11. Peuter raakt oog kwijt door propeller van drone27-11-2015 04:11:18
  12. Tom (5) geraakte twee jaar geleden gewond in kleuterklas09-09-2015 07:09:25
  13. Vijftig mensen bijna blind door koeienpis09-09-2015 07:09:06
  14. Schotse golfer slaat medespeler oog uit09-09-2015 07:09:54
  15. ‘Dood bewoner Bartiméus te wijten aan onderbezetting’09-09-2015 07:09:41
  16. Reactie externe berichtgeving09-09-2015 07:09:27
  17. Opnieuw patiënt Bartiméus overleden09-09-2015 07:09:13
  18. Bartiméus – Rapport extern onderzoek ernstig incident09-09-2015 07:09:59
  19. Speelpleinwerking veroordeeld voor ongeval met stok in oog kind09-09-2015 07:09:42
  20. Onderzoek Inspectie afgerond09-09-2015 07:09:27
  21. Mes vliegt in oog tijdens MRI-scan09-09-2015 07:09:12
  22. Drenkeling dankt leven aan tandarts en diens schoonzoon09-09-2015 02:09:58
  23. Blinde man komt om tijdens pleziertochtje01-07-2015 06:07:57
  24. Opnieuw aangifte na baddrama25-06-2015 05:06:18
  25. Man loopt uit de sportschool de gracht in31-03-2015 01:03:21
  26. Man krijgt snoeischaar in oogkas10-03-2015 08:03:00
  27. Blinde overleden bij treinongeval10-03-2015 05:03:46
  28. Blinde man belandt onder trein in Leuven10-03-2015 05:03:08
  29. Blinde man belandt onder trein10-03-2015 05:03:52
  30. “Aan iedereen die twee ogen heeft: geniet ervan”23-08-2013 07:08:09
  31. Inwoonster Capelle overleden na val in liftschacht30-05-2013 03:05:12

Laatst bijgewerkt op 9 september 2015 – 19:06